Ejemplo Informe de un caso

Resultados de la evaluación del caso T: El Informe


(para ver la evaluación previa de este caso pulsar aquí)

El informe es presentado y explicado a los padres en entrevista personal. En algunos casos puede también entregarse por escrito, cuando es solicitado, para entregarlo a otros profesionales de la salud o la educación.

1-Resultados con el WISC-R: Capacidad Intelectual
2-Área Cognitiva
3-Área Social-Escolar
4-Área Conductual-Emocional
5-Integración de resultados-Conclusiones Finales
6-Diagnóstico
7-Intervención propuesta

(Los datos que se exponen a continuación son un ejemplo de informe "tipo". Algunos datos y situaciones han sido modificados y no corresponden, en su totalidad, a ningún caso real)

1- Resultados con el WISC-R: Capacidad intelectual


-T., con una edad cronológica de 12 años, obtuvo un CI Verbal de 91 y un CI Manipulatívo de 89. El CI Total es de 88 con un intervalo de confianza de +/- 7 al 95%. Su ejecución general se clasifica como Media-Baja. No se aprecian diferencias significativas entre el área verbal y la manipulatíva. Los percentiles* correspondientes a estas puntuaciones se sitúan en 26 para la prueba verbal y 24 para la manipulativa, siendo el Percentil Total de 22.

*(Los percentiles hacen referencia al porcentaje de sujetos de su misma edad al que el sujeto analizado supera. Un percentil de 60 indicaría que el resultado del sujeto en esa área superaría al 60% de sus iguales, mientras que el 40% restante lo superarían a él)

-En el área verbal, T. obtiene puntaciones ligeramente por debajo de la media excepto en Información (p.t =10, Percentil 50). Comprensión se sitúa en una puntuación típica de 9 que corresponde al Percentil 37. Los puntos más débiles son los de Vocabulario (p.t. =7, Percentil 16) Aritmética (p.t. =8, Percentil 25), y Dígitos (p.t. =8 Percentil 25).

-En el área manipulativa, las pruebas de Historietas (p.t =11, Percentil 63), Cubos y Claves (p.t =10, Percentil 50) se mantuvieron dentro de la media normativa. Puntuaron significativamente bajo las pruebas de Figuras incompletas (p.t =7, Percentil 25) y sobretodo la prueba de Rompecabezas (p.t. =4, Percentil 2).

-Analizados los Factores de Kaufman (dentro del WISC-R), presenta déficits sobre todo en la Organización Perceptual (Desviación de -2,2 unidades típicas por debajo de la media), Independencia a la Distracción (Desviación de -1,3 ) y Comprensión verbal (Desviación de -1,25).

-Su rendimiento ligeramente inferior a la media de su edad en el área verbal, no es tanto debido a un desconocimiento de algunos de los contenidos o conceptos lingüísticos, sino a la hora de procesarlos y encontrar una respuesta adecuada. Ha sido habitual, durante el pase de la prueba, que T. respondiera a algunas de las preguntas (p.e. en vocabulario o comprensión) recurriendo a poner ejemplos. Pese a que parece entender el concepto, le es difícil encontrar las palabras para explicarlo correctamente y con la competencia que se espera de un niño de 12 años.

-En la prueba de Semejanzas ha actuado con cierta irregularidad. Ha agrupando, en algunos casos, correctamente la información en categorías, pero siendo incapaz en otras (p.e. en Gato-Ratón la única semejanza informada fue de que “tienen orejas”).-En la prueba de Aritmética, T. ha seguido teniendo problemas para organizar la información. Ha solicitado la repetición del enunciado en varias ocasiones. Cuando intenta plantearse el problema, los números se le olvidan con suma facilidad. Le cuesta bastante esfuerzo retenerlos y simultáneamente efectuar las operaciones lógicas requeridas por el problema.

-En la parte manipulativa destaca su baja puntuación en la prueba de rompecabezas. Ha presentado dificultades en montar adecuadamente las piezas, optando por la táctica del ensayo/error pero con poca capacidad para representarse la figura correcta. Ha actuado en esta prueba con cierta impulsividad y sin comprobar eficazmente el resultado, dando como buenas figuras cuyas piezas no encajaban correctamente (Potro y Cara).
-En Laberintos su actuación hay que calificarla también de impulsiva y pese a que terminó antes de tiempo su ejecución fue muy errática. Parece actuar según un patrón de primero hacer y luego pensar.

2- Área Cognitiva

Dificultad en atender y procesar la información. Le cuesta entender las instrucciones y operar mentalmente con información verbal o numérica. Es decir, presenta problemas a la hora de organizar la información y actuar sobre la misma de una forma efectiva.

-En la parte verbal, su memoria auditiva inmediata es baja y tiene dificultades para estructurar debidamente la información presentada verbalmente en un texto escrito. En la parte numérica, los problemas con el cálculo se han puesto de manifiesto en pruebas específicas (escalas series numéricas con Percentil=3 y problemas numéricos P=9 del BADYG-M), presentando, por tanto, un déficit en cálculo importante. Falla principalmente en el cálculo mental donde debe operar con números aunque estos sean simples (p.e 12 x 2 =?), teniendo que recurrir a efectuar la operación con papel y lápiz.

-Su mejor puntuación ha sido en la escala de matrices lógicas, situándose en la media de su grupo de edad, quizás debido a que es una prueba de asociación de relaciones lógicas muy visual y desvinculada de los niveles académicos o cultura adquirida.
-Su Inteligencia Total, medida en esta prueba, se situaría en un Percentil= 9 (C.I.=80). Los siguientes resultados se muestran en valores de los respectivos percentiles.

3- Área social y escolar

-Los resultados con el Tamai, confirman que la inadaptación de T. en los ámbitos social y escolar es muy alta (Percentiles 98 y 93 respectivamente). Sin embargo en el seno familiar se sitúa en una franja aceptable. Pese a los problemas evidentes con su entorno, T. no parece afectado emocionalmente y su adaptación personal, medida con este instrumento, puede considerarse como buena. La actitud educadora de los padres, aunque mejorable, presenta unos niveles aceptables y no hay discrepancias significativos entre padre y madre en su estilo educativo.

T. es consciente de sus dificultades en el ámbito de relación social y les gustaría poder cambiar la situación. Su especial forma de “razonar” ante las demandas que impone la sociedad y un humor muy particular hacen que T. se sienta más cómodo jugando sólo como forma de evitar conflictos.

4- Área Conductual y Emocional

Pese a todo, T. se sabe diferente e incluso se acepta como “inferior a los demás”. El hecho de que, puntualmente, se produzcan conflictos con sus compañeros, no despierta en él signos de ansiedad o depresión. No se detectaron síntomas depresivos tras el pase del C.D.S.(Escala depresión niños) ni en ninguna de las pruebas proyectivas. Tampoco se aprecian signos de ansiedad de ningún tipo a partir del STAIC (Autoevaluación Ansiedad Estado-Rasgo.) y de la observación directa. Más bien al contrario, T. (según fuentes de la propia escuela) suele ser “quisquilloso” en clase, despreocupado y no le parece importar demasiado lo que piensen profesores o compañeros de él.
-T. se ve a sí mismo (autoconcepto) muy mal físicamente, regular socialmente y normal en cuestiones académicas, es decir, tiene una visión bastante peculiar y sesgada de sí mismo. Simplemente parece no entender bien la realidad y las consecuencias de lo que le envuelve. Las puntuaciones altas en la escala de Psicoticismo de Eysenck podrían avalar la tesis de ese poco ajuste a lo real y cotidiano.

5- Integración de resultados. Conclusiones finales

-Los diferentes déficits que presenta T. no pueden explicarse en términos de escasa estimulación ambiental o despreocupación o negligencia por parte de los padres en las exigencias de cumplimiento de las tareas escolares.

1-Los déficits más significativos encontrados en la evaluación pueden sintetizarse en:

1-Área Conductual: Déficit atencional acusado. Impulsividad. Primero hace, luego piensa. 
2-Área Cognitiva:  Problemas en el Razonamiento lógico. Baja capacidad de organización perceptual. Incapacidad para crear estrategias delante cualquier problema. Poca concentración o atención sostenida. Pobre ajuste a la realidad. Pensamiento disperso. Dificultad significativa en atender, comprender y procesar la información verbal, ya sea con palabras o números. Procesamiento secuencial deficiente. Discalculia. 
3-Área Social-Escolar: Inadaptación significativa en el ámbito escolar y social. Problemas de relación con los compañeros. No sabe "conectar con ellos". Estorba, es pesado.
4-Área Emocional: No hay signos de depresión ni de ansiedad relevantes. Parece aceptar sus limitaciones. Su autoconcepto es muy bajo en el terreno físico (de su propia imagen).

2-Puntos fuertes encontrados en la evaluación :

(Los puntos fuertes son las habilidades o circunstancias positivas que presenta el niño y que luego pueden ser utilizadas para potenciar las deficitarias en la intervención psicológica)

1-Mejor rendimiento en tareas simultáneas en perjuicio de las que requieren secuenciación.
2-Buen funcionamiento con tareas presentadas visualmente (mediante dibujos o fotografías).
3-No hay síntomas significativos de trastornos emocionales asociados (sólo ansiedad en situaciones de multitud).
4-Buena adaptación al entorno familiar y hermanos. Estilo educativo padres adecuado.
5-Buen humor y actitud colaboradora.

6- Diagnóstico

Vistos los resultados, podemos especular con la presencia de un T.D.A.H. (Trastorno Déficit Atencional con Hiperactividad). Sin embargo, vemos que el factor de Hiperactividad en su vertiente hipercinética no constituye uno de los elementos centrales del problema, probablemente, debido a que el niño ya tiene 12 años (nunca antes había sido evaluado a nivel psicológico).
Sí está presente el factor de "impulsividad". La diagnosis de T.D.A.H. con predominio del déficit de atención sería más ajustada (314.00 DS.M -IV; F90.8 CIE-10).

Hay, pero, aspectos significativos en el caso que hacen valorar otras posibilidades:
-Retraso significativo en la infancia de las adquisiciones motrices y del lenguaje.
-Episodios epilépticos en la infancia. Miopía. Torpeza motora.
-Conductas compulsivas. Tozudo. Obsesivo.
-Problemas Pensamiento-Atención-Conducta.
-Antecedentes familiares de retraso mental no filiado.


-La combinación de factores relevantes de su ciclo evolutivo y familiar, unido a un fenotipo cognitivo-conductual muy característico, hacen plantearse la posibilidad de examen más detallado por parte de un profesional de la medicina (neurólogo, pediatra, geneticista...) para descartar la posibilidad de la presencia de algún trastorno genético. En concreto habría que analizar la posibilidad de la presencia de un Síndrome X Frágil con algún nivel de afectación (mutación completa, metilación parcial?). La no presencia, en este caso, de Retraso Mental (CI inferior a 70), no sería condición para descartar dicha posibilidad, ya que, dependiendo de la afectación genética, puede presentarse el fenotipo cognitivo-conductual con un C.I. dentro de un rango relativamente "normal".

-Descartar o no ésta hipótesis tendría efectos importantes a la hora de trazar la intervención.

7- Intervención propuesta

-La intervención psicológica será multicomponente con estrategias concretas en diferentes ámbitos.

1º-Intervención con padres
-Tradicionalmente con el T.D.A.H. se ha utilizado el llamado "Entrenamiento de padres". En síntesis de lo que se trata es de dar a los padres, primero, un mayor conocimiento del problema de su hijo (su retraso escolar no es por capricho sino porque tiene un trastorno que le impide avanzar adecuadamente); segundo, dotarles de técnicas psicológicas para que puedan manejar las conductas no deseadas de su hijo (impulsividad, desobediencia, falta de atención) y, por tanto, reducir su nivel de angustia o estrés.

-Las técnicas más utilizadas son las de modificación de la conducta: Refuerzo Positivo, Economía de fichas, Coste de la Respuesta, etc.. Los padres deberán ser instruidos, por el terapeuta, con el fin de que puedan aplicarlas por ellos mismos en casa.

2º-Intervención con profesor-tutor o persona de refuerzo
-Informarle de las peculiaridades del funcionamiento cognitivo del niño y sus limitaciones. Creemos que podría avanzar más en la comprensión de ciertas tareas incorporando más elementos visuales. Se establecerán ejercicios concretos para trabajar la secuenciación y el razonamiento lógico. Debe establecerse una graduación de tareas, empezando por las más simples y subiendo progresivamente de nivel.

-Establecer un programa conductual para reforzar las conductas de atención en clase y colaboración positiva, estableciendo contingencias positivas (reforzadores) o negativas (coste de la respuesta).
-Se aconseja que T. se sienta en un punto del aula lejos de elementos distractores (ventanas, compañeros problemáticos...).
-Crear un sistema de comunicación diario padres-profesores, mediante una pequeña agenda para que sean informados. De esta forma pueden reforzar su conducta mediante el halago verbal o la concesión de puntos para un regalo futuro (economía de fichas).

3º-Intervención con el niño
-Los objetivos terapéuticos que se marcan son:

1-Control de la impulsividad y/o agresividad (Autocontrol). Autoinstrucciones. Técnicas solución de problemas.
2-Aumentar la habilidad para mantener la Atención. Técnicas de Relajación.
3-Entrenamiento en Habilidades Sociales. Mejorar su capacidad para interactuar, "conectar" con sus iguales.

-Estas intervenciones se suelen efectuar, en un primer momento, de forma individual, para luego pasar a dinámicas de grupo donde se representan las conductas a trabajar, mediante técnicas como el rol-playing, el modelado, las instrucciones, etc...El objetivo último de la intervención es que todas éstas habilidades se generalizaran en su vida cotidiana.

4º-Tratamiento farmacológico
-En el tratamiento del T.D.A.H. se utilizan con cierta regularidad los fármacos estimulantes. En los casos más severos puede suponer un alivio de los síntomas hipercinéticos o de atención pero no mejoran aspectos importantes como el de las relaciones sociales. El efecto combinado del fármaco con el tratamiento psicológico produce, normalmente, los mejores resultados que cualquiera de los dos por separado. La inclusión de la medicación, pero, debe ser valorada por el médico o psiquiatra.

Otros enlaces en esta web:

Ejemplo de Evaluación (Caso T.) El Test de la Familia T.D.A.H. (Trastorno Déficit Atención con Hiperactividad) WISC-R - WISC-IV

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