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Trastornos del sueño infantil

1- Introducción

Hasta hace poco se consideraba que los trastornos del sueño y la vigilia constituían un problema sobre todo para los sectores de más edad de nuestra población. Fue a partir de los años 80 cuando una serie de investigaciones (Coleman y col., Sauri y Olmstead, 1.980) sugirieron la alta prevalencia de estos trastornos en la población americana. Sin embargo, el dato más revelador fue que estos pacientes manifestaron que el origen de su problema se remontaba a cuando tenían 10 o menos años.

Inmediatamente surgió la idea de que si sería posible prevenir el desarrollo de muchas de las alteraciones más crónicas del sueño en adultos mediante una mejor evaluación y tratamiento dirigido a este objetivo en los más jóvenes.

Hoy en día, no tan sólo se reconoce la importancia de la intervención temprana en estos trastornos, sino que se considera esencial su tratamiento a fin de reducir la considerable disfunción social y escolar que puede ocasionar en los niños y adolescentes que lo padecen.

2- Diferencia entre el sueño del niño y el adulto

La duración habitual del sueño experimenta variaciones en el transcurso de la vida. Podemos distinguir diferencias asociadas a la edad que afectan a todos los sujetos por igual y variaciones debidas a factores individuales (nutrición, ejercicio físico, etc..).

En la evolución asociada a la edad aparecen diferencias cuantitativas y cualitativas. Un niño recién nacido duerme entre 16 y 20 horas; tiene de 5 a 6 periodos de vigilia-sueño y fracciones de sueño de 3 horas de duración. A los 3 meses el número de horas dedicadas a dormir se reduce a 14-15 horas aproximadamente. El bebé cada vez duerme más por las noches aumentando de esta forma la vigilia durante el día. A los 6 meses duerme unas 14 horas, la mayor parte por la noche, aunque todavía sigue haciendo dos periodos de sueño al día. A medida que el niño crece el número de horas que necesita dormir se va reduciendo y, la mayoría, no precisa dormir durante el día y si lo hacen es con siestas de poca duración.

Otra diferencia destacable con el sueño del adulto es que las fases son diferentes. En los bebés el sueño paradójico (fase del sueño en el que se está más relajado y los ojos se mueven rápidamente por lo que se denomina también sueño REM “Rapid Eye Movement”) ocupa un 50% del total del sueño. En la edad adulta este porcentaje se reduce al 20%.
Esta fase, según la mayoría de expertos, tiene una función de maduración, siendo la razón por la que los bebés pasan en ella más tiempo. La explicación, pues, es meramente biológica.

En cuanto a la proporción de sueño profundo y sueño ligero, se sabe que el sueño profundo de un adulto ocupa el 80% del tiempo y el sueño ligero un 20%, mientras que en un niño el sueño ligero ocupa la mitad del tiempo que pasa durmiendo.

En el adulto medio el ciclo completo de sueño tiene una duración aproximada de 90 a 100 minutos. Por el contrario, en los bebés este ciclo tiene una duración aproximada de 47 minutos, y aumenta a 50 minutos entre los 3-8 meses de edad.

Por último, el tiempo que transcurre desde que nos dormimos hasta que entramos en sueño REM presenta algunas diferencias según la edad. En los niños menores de dos años se observa un sueño precoz, es decir, la fase REM o sueño paradójico aparece a los 30-45 minutos, por el contrario en edades superiores aparece a los 100-120 minutos aproximadamente.

3- Factores externos en la calidad del sueño

A parte de todos estos factores mencionados anteriormente y que obedecen a ciclos biológicos determinados por el propio desarrollo hay que considerar una serie de diferencias individuales que pueden influir en el sueño tales como la nutrición, la fatiga física y mental, etc.

Algunas investigaciones relacionan el aumento del apetito con un incremento de la cantidad total de tiempo que dormimos. Otros autores relacionan el triptófano (aminoácido presente en las proteínas de origen animal: productos lácteos) con un efecto indoctor o facilitador del sueño. Todos hemos escuchado aquello de que con un buen vaso de leche caliente se concilia el sueño antes.
En el lado contrario el consumo excesivo de bebidas excitantes (coca-cola, café, té e incluso el chocolate negro) así como el alcohol dificultan la conciliación o mantenimiento del sueño. Es importante, pues, verificar si existe este tipo de hábitos puesto que es en la edad adolescente cuando se inicia su consumo.

La fatiga física suele requerir mayor necesidad de sueño de ondas lentas (sueño profundo) y la fatiga mental una mayor proporción de sueño paradójico. Por tanto, el cansancio influye en el sueño.
Otros factores a mencionar son las condiciones físicas de la cama, habitación, ruido, luz, temperatura, estación del año, etc. y que deberán ser también valoradas a efectos de si son susceptibles de cambio o mejora cuando constituyen parte del problema.

4- Clasificación Trastornos Sueño DSM-IV

A- Trastornos primarios del sueño: Aquellos que no se deben a enfermedad médica, a otra enfermedad mental o a la ingesta de sustancias. Estos trastornos son consecuencia de alteraciones endógenas en los mecanismos del ciclo vigilia-sueño, que con frecuencia se ven agravadas por factores de condicionamiento. Dentro de este apartado se incluyen:
Disomnias: Parasomnias:
Caracterizadas por trastornos de la cantidad, calidad y horario del sueño Caracterizadas por acontecimientos o conductas anormales asociadas al sueño, a sus fases específicas o a los momentos de transición sueño-vigilia.
a) Insomnio a) Pesadillas
Insomnio psicofisiológico  
Insomnio ideopático  
Insomnio debido a hábitos incorrectos  
b) Hipersomnia b) Terrores Nocturnos
c) Narcolepsia c) Sonambulismo
d) Trastornos del sueño relacionados con la respiración d) Otros Trastornos:
e) Trastornos del ciclo circadiano Bruxismo
  Somniloquia
  Jactatio capitis nocturno
B- Trastornos del sueño debido a enfermedad médica: Alteraciones del sueño como consecuencia de los efectos fisiológicos directos de na enfermedad médica sobre el sistema sueño-vigilia.
 
C- Trastornos del sueño relacionados con otro trastorno mental: Alteraciones del sueño debidas a un trastorno mental diagnosticable, que es de suficiente gravedad como para merecer atención clínica independiente.

5) DISOMNIAS

Las disomnias pueden definirse como trastornos primarios del inicio o mantenimiento del sueño o de excesiva somnolencia. Se caracterizan por alterar significativamente la cantidad, calidad u horario del sueño. A continuación se exponen algunas de las más habituales.

a) Insomnio
(pulsar sobre el enlace para abrir la información)

b) Hipersomnia

Se trata de un trastorno del sueño que consiste en una excesiva cantidad de sueño con incremento de la somnolencia diurna. El sueño puede prolongarse más de ocho horas llegando hasta 12 con dificultad para levantarse. Pese a ello, puede haber necesidad de volver con frecuencia durante el día a la cama.

Para realizar el diagnóstico de hipersomnia primaria es necesario descartar antes que ésta sea debida a enfermedad médica o esté relacionado con abuso de sustancias.

Es poco frecuente en población infantil y no se dispone de datos exactos de su prevalencia.
Su etiología no está muy clara y frecuentemente la encontramos como síntoma de otros trastornos.
El tratamiento consiste básicamente en la administración de fármacos estimulantes por la mañana o la noche.

c) Narcolepsia

La Narcolepsia es un trastorno que se caracteriza por la presencia de cuatro síntomas que representan la denominada “tétrada narcoléptica” (APA, 2.000):

1-Somnolencia diurna
Se acompaña de ataques repentinos de sueño. Estos episodios pueden durar en torno a 15 o 20 minutos, aunque pueden llegar hasta una hora. Se suelen describir como imprevisibles e incontrolables por lo que pueden tener lugar en las situaciones menos apropiadas (trabajo, conduciendo...). Los individuos que padecen el trastorno pueden tener de 2 a 6 episodios diarios de ataques de sueño.

2-Cataplexia
Se trata de una pérdida de tono muscular, ocurre en el 70% de los individuos con narcolepsia y puede manifestarse con síntomas como pesadez de los parpados o de los brazos. En algunos casos la pérdida de tono muscular es total y se produce el desplome del cuerpo. El fenómeno suele durar poco tiempo y el sujeto se mantiene consciente. La cataplexia suele producirse por estímulos emocionales potentes.

3-Alucinaciones
Entre el 20 y 40% de los individuos con narcolepsia sufren también alucinaciones en forma de imágenes intensas de ensoñación antes de dormirse o también justo al despertarse, pudiendo ser también auditivas o cinestésicas.

4-Parálisis del sueño
Lo pueden padecer entre el 30 y el 50% de los individuos con el trastorno.
La parálisis del sueño consiste en un periodo de inhabilidad para realizar movimientos voluntarios al inicio del sueño o al despertarse ya sea durante la noche o la mañana.

-La Narcolepsia, es muy poco frecuente durante la infancia y suele establecerse durante la adolescencia y la juventud. Lo más característico es que en primer lugar aparezcan los síntomas de hipersomnia diurna, adquiriendo relevancia clínica durante la adolescencia.

d) Trastornos relacionados con la respiración

El Síndrome de apnea del sueño infantil se caracteriza por la presencia de episodios de obstrucción parcial o total de la vía aérea superior que aparecen durante el sueño. Ello produce despertares frecuentes, rompiendo el ciclo del sueño y provocando somnolencia diurna.

Se han descrito tres tipos diferenciados:

Obstructiva: Ausencia de la señal respiratoria en presencia de esfuerzo respiratorio. (movimientos toracoabdominales).
Central: Ausencia de señal respiratoria y ausencia de esfuerzo respiratorio (no se detectan movimientos toracoabdominales).
Mixta: Apnea que habitualmente comienza como central y termina con un componente obstructivo.

Es de muy difícil diagnóstico en la infancia precisándose un estudio polisomnográfico para su detección. Parte de esta dificultad reside en que la mayoría de los sujetos no tienen conciencia del problema.

La incidencia en la población general se sitúa entorno al 1/3%. Puede ocurrir a cualquier edad pero lo normal es que se diagnostique en niños de 2 a 7 años. Según algunos estudios, antes de la pubertad es igual de frecuente en hombres y en mujeres pero después predomina en varones.

Las conductas observables más importantes son el roncar y la somnolencia diurna. El ronquido está presente aproximadamente sobre el 70% de las personas que lo padecen y su aparición fue temprana. Pueden presentarse, en algunos casos, micciones nocturnas o sudoración durante el episodio.

Es reconocida la influencia de la obesidad como causa predisponente para el trastorno, sin embargo, no todos los niños que presentan apneas son obesos.

Como tratamiento base suele aconsejarse reducción de peso (si hay obesidad), el mantenimiento de horarios regulares con un mínimo de 8 horas, y la eliminación de la ingesta de cualquier tipo de alimento o bebida con componentes estimulantes (coca-cola, chocolate, café, etc.).

e) Trastornos del ciclo circadiano

Aquí se incluyen los trastornos del sueño debidos a una mala sincronización entre el horario de sueño deseado (el establecido conforme a la normativa social) y el real. Se trata de un desajuste por el que la persona no puede dormir cuando lo desea. El resultado es que se producen episodios de sueño en horas inadecuadas y somnolencia durante los momentos de actividad diurna.
Una causa bien conocida de las alteraciones del ciclo circadiano es el conocido Jet Lag o cambio de horario que sufren las personas cuando efectúan un viaje a un país con distinto horario al de origen.

En niños y adolescentes, es más habitual la alteración del ciclo debido a la denominada fase de sueño retrasada. Se caracteriza por una dificultad inicial de conciliación del sueño pero con mantenimiento del mismo una vez iniciado. El resultado es que hay gran dificultad para levantarse al inicio de la mañana y se tiende a prolongar la estancia en cama, lo que a su vez, repercute negativamente con la necesidad de dormir antes por la noche.

El tratamiento más efectivo en estos casos se denomina cronoterapia y consiste en avanzar cada día un poco más (según las necesidades del caso) la hora de acostarse, hasta conseguirse la sincronización y mantenimiento con el horario deseado.

6) PARASOMNIAS

Se denominan parasomnias a aquellos trastornos del sueño caracterizados por acontecimientos o conductas anormales asociadas al sueño, a sus fases específicas o a los momentos de transición sueño-vigilia.

Por regla general, no son excesivamente graves en la infancia.

El diagnóstico se fundamenta en una historia clínica detallada y sólo en escasas situaciones es necesario recurrir a la polisomnografía para efectuar un diagnóstico diferencial.

Las parasomnias más habituales son:

a) Pesadillas
b) Terrores Nocturnos
(pulsar sobre el enlace para ver la información)

c) El Sonambulismo

La característica esencial del sonambulismo es la existencia de episodios en los que el niño se incorpora de forma brusca de la cama e incluso puede levantarse y comenzar a deambular. Los ojos se mantienen abiertos y la mirada fija. El niño puede pronunciar una o algunas palabras normalmente sin coherencia. También puede llevar a cabo conductas más complejas como andar por la habitación o estancia, abrir o cerrar puertas , ventanas y otras, menos frecuentes, como lavarse o comer. Todo ello sucede con total indiferencia hacia las personas u objetos que puedan estar en su entorno inmediato.

Estos episodios suelen durar unos minutos y tienen lugar en el primer tercio de la noche (sueño de ondas lentas) y a menos que se le despierte mientras sucede, no recordará nada al día siguiente.

El episodio de sonambulismo puede terminar de diferentes formas. Normalmente el sujeto, tras realizar la actividad, vuelve a la cama y sigue durmiendo, produciéndose el olvido a la mañana siguiente. En otros casos, el sujeto puede despertarse durante el mismo y presentar gran desorientación. Otra posibilidad es que acabe acostándose en otro lugar diferente.

Las causas del sonambulismo no están todavía muy claras y se apuntan, entre otros, causas psicológicas, genéticas y también de déficits en el desarrollo madurativo. No obstante, sí se conocen algunos factores que pueden aumentar la frecuencia de los mismos. Así, los estados febriles, la deprivación del sueño, sueño irregular, abuso de alcohol, ruidos externos y fármacos o trastornos que produzcan una desestructuración del sueño de ondas lentas, son factores de riesgo.

Respecto a la edad de inicio del trastorno tampoco hay unanimidad en los diferentes estudios. Algunos autores lo sitúan entre los 4 y 8 años, mientras otros apuntan el intervalo de 10 a 14. A este respecto hay que añadir que por experiencia propia y casos suficientemente documentados, el sonambulismo está presente, en algunos casos, a edades anteriores a los 7 u 8 años de edad, alcanzando su máxima frecuencia a los 11/12 años y desapareciendo progresivamente a partir de los 15/16 años.

Se apunta a que alrededor del 10 al 30% de la población puede haber tenido al menos un episodio de sonambulismo en la etapa infantil.
Afecta por igual a hombres y mujeres.

El sonambulismo y los terrores nocturnos están muy relacionados entre sí y algunos autores los consideran variantes de un mismo proceso patofisiológico.

Orientaciones para tratar el sonambulismo:

  • Al tratarse de una alteración del sueño benigna no suele ser necesario ningún tipo de tratamiento. Los episodios aislados no deben ser motivo de preocupación pero si se repiten con cierta frecuencia es aconsejable acudir al médico.
  • La principal precaución que deben adoptar los padres es el asegurarse de que el niño no pueda hacerse ningún tipo de daño durante el episodio. Igualmente deberán evitar los factores de riesgo antes señalados.
  • Generalmente, no resulta conveniente intentar despertar al niño durante el episodio ya que puede causarle gran confusión o asustarle. La mejor opción suele ser la de acompañarle directamente hacia su cama para que vuelva a acostarse.
  • En algunos casos, especialmente los más graves, se ha recurrido a la administración de fármacos de la familia de las benzodiazepinas e incluso a anti-depresivos tricíclicos e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.

d) Otros Trastornos:

Bruxismo

Se trata del “chirriar de dientes” que se produce por la contracción excesiva de los maxilares produciendo un ruido característico y, a veces, molesto aunque raramente despierta al niño. En los casos más severos puede producir el desgaste en dientes y encías.

A pesar de que puede aparecer a cualquier edad es fenómeno particularmente frecuente en la infancia. Se cree que entre el 3 y el 12% de los niños de edades comprendidas entre los 3 y 7 años podrían sufrirlo.
Estos episodios pueden aparecer en cualquier momento del sueño y el niño no suele ser consciente de esta conducta por lo que su queja principal está más relacionada con dolor en la mandíbula y sensibilidad en los dientes durante el día que con problemas asociados al sueño.

Respecto a las causas se apuntan factores de carácter físico, psicológico y neurofisiológico pero todavía sin concretar. Algunos estudios apuntan un aumento de estas manifestaciones en niños con estados de ansiedad y en aquellos que presentan malformaciones maxilo-faciales.

El tratamiento incluye técnicas conductuales (relajación, practica masiva y biorretroalimentación-EMG con alarma nocturna, siendo ésta última la que mejor resultados ha proporcionado).

Para casos más severos suelen incorporarse protectores dentales.

Somniloquia

Es un fenómeno inocuo, que suele llamar mucho la atención de los padres y que, en ocasiones, produce preocupación. Consiste en episodios de hablar durante el sueño. Se trata normalmente de la emisión de palabras ininteligibles o conjunto de ellas formando frases cortas. Pueden acompañarse de risas, gritos o llantos. No suelen despertar al niño pero pueden resultar molesto para otros.

Estas manifestaciones son muy frecuentes en la población infantil. Alrededor del 50% de la población de niños de 3 a 10 años presenta somniloquios al menos una vez al año.

Puede aparecer durante el sueño de ondas lentas y en el paradójico. En el primer caso el contenido es más elaborado, en el segundo el contenido es más pobre y suele estar relacionado con hechos recientes.

No suele intervenirse salvo que los episodios sean muy frecuentes o creen consecuencias molestas para el niño u otros.
En el tratamiento de la somniloquia suele utilizarse un dispositivo electrónico que emite un sonido molesto justo cuando el niño comienza a hablar. El dispositivo se desconecta pulsando un botón.

Jactatio capitis nocturno

Este trastorno consiste en efectuar golpes rítmicos de la cabeza contra la almohada o movimientos de balanceo de todo el cuerpo al intentar conciliar el sueño. Pueden también aparecer sonidos guturales.

Estos episodios generalmente se consideran inofensivos y no dejan secuelas. No obstante hay que tener la suficiente precaución para que en la cama del niño no haya superficies duras sobre las que el niño pueda golpearse.

Suele comenzar a los 9 meses y no suele persiste más allá de los 4 años. Suele remitir progresiva y espontáneamente.

Hay discrepancias entorno a su origen y función. Para algunos autores se trataría de una conducta ritual del adormecimiento; para otros un trastorno de conducta aprendida que reproduce los movimientos que los padres realizan al acunar al niño. Finalmente hay hipótesis que apuntan la posibilidad de un retraso madurativo del Sistema Nervioso Central.

Normalmente aparece en el momento de quedarse dormido.

El tratamiento seguiría las mismas pautas explicadas en la somniloquia. Se establece la aparición de un estímulo sonoro o luminoso contingentemente al iniciarse los movimientos. Se espera que este estímulo produzca la extinción de la respuesta.

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