El insomnio infantil

1- Introducción

El insomnio constituye una de las quejas más frecuentes en las consultas pediátricas y de psicología infantil.
Según algunos autores, a partir de los 6 meses, se considera que un niño sufre insomnio si al menos dos veces por semana necesita más de 45 minutos para quedarse dormido, o si se despierta totalmente al menos una vez por semana, durante la noche, sin poder dormirse de nuevo.

Se trata de una de una dificultad manifiesta en el niño, para el inicio o mantenimiento del sueño. Así, se puede manifestar como dificultad para conciliar el sueño una vez acostado (insomnio de inicio) o como un despertar temprano con incapacidad para volverse a dormir (insomnio avanzado).
Si el despertar o despertares tienen lugar cuando se ha dormido al menos durante 6,5 horas seguidas no se suelen considerar patológicos.

Como se expone más adelante hay diferentes tipos y las causas del mismo pueden ser muy variadas. Desde malos hábitos adquiridos a problemas de tipo orgánico.

2- Tipos de insomnio


a) Insomnio debido a hábitos incorrectos

Es el más frecuente en niños pequeños. Se estima que alrededor del 30% de la población infantil lo sufriría en algún grado.

Con cierta frecuencia, muchos padres suelen explicar que el niño nunca ha dormido bien y que desde el primer día han existido numerosos episodios de despertares nocturnos además de dificultad para que el niño inicie el sueño sólo.

En este tipo de casos es muy habitual que el origen del problema se deba a la adquisición de hábitos adquiridos, consentidos y reforzados por los propios padres o, en su defecto, por los cuidadores de turno.

La sobreprotección parental o la incoherencia normativa (falta de criterios unificados por parte de las personas que cuidan al niño) juegan un papel importante en el inicio de la resistencia a acostarse.
Suele aparecer en lactantes de seis meses hasta niños de cinco años, produciendo una considerable distorsión de su propio sueño y el de sus padres.

Las consecuencias a corto-medio plazo son la irritabilidad, la dependencia de la madre y, a largo plazo, trastornos del desarrollo por la alteración en la secreción de la hormona del crecimiento. En el seno de la familia se puede desarrollar rechazo del niño, inseguridad e incluso agresividad (Estivill, 1.998).
Un niño que a los cinco años no ha superado su problema de insomnio tiene más posibilidades de sufrir trastornos de sueño cuando sea mayor que otro que duerma bien.

Se supone que un niño con cinco años tiene ya la capacidad para entender perfectamente lo que le piden los padres (que intente dormir toda la noche en su cama y no salga de la habitación). Si el niño sigue incapaz de controlar el sueño a esta edad, es posible que aparezcan asociados problemas de otra índole (sonambulismo, pesadillas, etc.).

Parece ser que el tratamiento más efectivo (sino el único) eficaz es el denominado reeducación de los hábitos de sueño mediante técnicas conductuales. En especial el método de las aproximaciones sucesivas descrito inicialmente por Ferber (1.993) y que más adelante se expone (orientaciones para el tratamiento del insomnio infantil).

b) Insomnio por causas psicológicas

Otras causas a tener en cuenta en la aparición del insomnio son las de tipo psicológico. En este caso, el tratamiento debe dirigirse más a solucionar el problema que causa la ansiedad.

Cuando el insomnio aparece en un determinado momento del desarrollo del niño, sin historia previa de episodios, puede tratarse de insomnio transitorio producido por una pluralidad de factores que aumentan la vulnerabilidad a padecerlo. Entre otros, el grado de activación, los estilos cognitivos obsesivos, problemas puntuales en el terreno emocional, familiar, social o escolar.

También hay que valorar los factores mantenedores del problema tales como los malos hábitos de sueño (dormir demasiado, fuera de las horas, con cambios frecuentes en la hora de acostarse y levantarse, actividades incompatibles con el sueño, consumo de estimulantes, siestas durante el día, etc.).

Las consecuencias del insomnio pueden producir al día siguiente fatiga, alteraciones del estado de ánimo y problemas de rendimiento en todos los ámbitos. Por tanto, especialmente cuando es persistente en el tiempo, se recomienda que sea evaluado por un profesional de la salud.

Algunos estudios relacionan los episodios de insomnio recurrentes en la infancia con una vulnerabilidad significativa a padecer trastornos depresivos en la etapa adulta.

c) Insomnio psicofisiológico

Se trata de un tipo de insomnio aprendido que se desarrolla como consecuencia de una tensión condicionada y somatizada. Por ejemplo, situaciones que se repiten y en los que se da una asociación de problemas de sueño con estímulos situacionales (cama, dormitorio, ruido...) o temporales (hora de acostarse) lo que provoca una activación condicionada, a veces en forma de ansiedad anticipatoria, que es incompatible con la conciliación del sueño.

Los individuos con este tipo de insomnio reaccionan frente al estrés somatizando la ansiedad con agitación, aumento de la tensión muscular, etc. La consecuencia es una dificultad importante para conseguir el sueño.
Se produce con mayor proporción en la adolescencia y juventud.

d) Insomnio producido por alergia a los alimentos

Se ha descrito principalmente en niños, se caracteriza por una marcada disminución del tiempo total del sueño, sin que ningún tratamiento logre solucionar el problema. Es posible que la alergia no se manifiesta con ningún otro síntoma y, por tanto, sea de difícil detección.

Normalmente está relacionada con la alergia a algún componente de la leche de vaca. Si este fuera el caso, la sustitución por una leche hipoalergénica resolvería el problema en un plazo de 1 a 4 semanas.

e) Insomnio ideopático

Relacionado con una alteración leve de los mecanismos neurológicos básicos del sueño-vigilia. Suele originarse en la infancia y es una de las formas más persistentes.

3- Orientaciones para el tratamiento del insomnio

Nos centraremos básicamente en el insomnio por causas psicológicas y el debido a malos hábitos adquiridos.
En el primer caso es evidente que cuando las causas se ubican en factores externos (acontecimientos recientes que se viven con estrés, cambios de colegio, malos tratos, etc.), es importante efectuar una evaluación completa de los mismos y saber como están afectando al funcionamiento cotidiano del niño. El tratamiento, según el caso, se ajustará con el fin de minimizar los factores desencadenantes, al tiempo que debemos proveer al niño de mecanismos útiles para poder afrontarlos con la mayor eficacia. Al respecto pueden utilizarse las diferentes técnicas cognitivo-conductuales (desensibilización, entrenamiento en autoinstrucciones, relajación, intención paradójica, etc.). Sin embargo, deberá tenerse en cuenta la edad del niño y/o su capacidad para entender las instrucciones.

Algunos autores (Hauri y Linde, 1.992) han diseñado una serie de ejercicios físicos sencillos que realizados antes de acostarse, eliminan la tensión y facilitan el sueño. Estos ejercicios combinan balanceos de las extremidades, giros de la cabeza, estiramientos y automasaje en la cabeza.

Se asume que cualquier ejercicio de relajación muscular o mental previa al sueño puede ser un buen inductor del mismo.

Hay programas para tratar el insomnio infantil mucho más estructurados y que combinan una serie de acciones y condiciones. Es el caso del Método Ferber que se utiliza para corregir el insomnio cuando es producido por hábitos incorrectos.
Este método ha sido criticado desde diferentes ámbitos debido a que su aplicación pude comportar supuestamente ciertas repercusiones emocionales en los niños (indefensión aprendida, depresión). Creo que es necesario conocer el perfil del niño antes de aplicar sistemas demasiado rígidos así como tener en cuenta el factor edad. A menor edad deberemos ser más permisibles. Es necesario encontrar un equilibrio entre la necesidad de corregir y establecer hábitos, con los de conciliar los miedos infantiles y potenciar la vinculación afectiva.

A continuación se muestra una adaptación del mismo:

a) Método Ferber (Adaptación)-Protocolo Actuación:

1- Se requiere la presencia de ambos padres en la consulta.
2- Establecimiento del diagnóstico de insomnio infantil por hábitos incorrectos, en base a la entrevista efectuada y los datos aportados.
3- Explicación detallada a los padres de la naturaleza conductual del insomnio del niño.
4- Explicación de la correcta aplicación de rutinas preparatorias para que el niño concilie el sueño y que los padres deben realizar entre 5-10 minutos antes de la hora de dormir establecida para el niño:
  a) La situación de inicio de sueño debe hacerse agradable y tranquila.
  b) Los padres deben colocar a su hijo en su cuna o cama y, si lo desean, pueden contarle algún cuento corto.
  c) Es recomendable utilizar objetos transicionales llamativos (muñecos de peluche) que acompañen al niño en su entorno inmediato al dormir.
  d) El niño debe comprender que este tiempo especial junto a sus padres no se va a prolongar más allá de 5-10 minutos. Durante dicho período, el niño debe mantenerse despierto, con lasluces de su habitación encendidas.
  e) Un poco antes de que transcurran esos 5-10 minutos, alguno de los padres debe permanecer en la habitación y utilizar con voz tranquila y segura la siguiente consigna (que no debe durar más de 1 minuto): "El papá/mamá quiere que aprendas a dormir sólo, así que aquí tienes tu osito (o cualquier otro juguete u objeto de su preferencia), buenas noches cariño". Seguidamente el padre/madre debe salir inmediatamente de la habitación.
  f) Los padres deben salir de la habitación dejando al niño despierto y no entrar de nuevo salvo para reafirmar la consigna anterior. Las entradas en el cuarto deben seguir un programa de esperas progresivas preestablecido, y nunca deben hacerse para que el niño deje de llorar opara ayudarle a dormir. Las entradas en la habitacióndel niño no deben ser contingentes al llanto o demanda del mismo, sino que siguen siempre un tiempo de espera que es más largo a cada entrada.

b) Higiene del sueño

En general, se denomina higiene de sueño a todas aquellas prácticas dirigidas a modificar factores como la nutrición, el ejercicio físico, la temperatura, etc, con el objetivo de facilitar el mantenimiento de un sueño nocturno y una vigilia diurna normales.
Estos factores no suelen ser lo suficientemente severos como para constituir la causa primaria de los trastornos de sueño pero, pueden complicar un problema de sueño ya existente y dificultar la respuesta al tratamiento.

Existe una considerable variación en la sensibilidad de los niños y adolescentes a estos factores, de este modo, habrá sujetos que se adapten a las condiciones ambientales mejor que otros aunque en todos los casos, cuando dichas condiciones no son óptimas, la calidad del sueño se verá comprometida.
Por ejemplo, el ruido suele aumentar el número de movimientos que realizamos en la cama y produce breves despertares, que aunque no son recordados por la mañana, ejercen una sensación de no haber dormido bien.
Otros factores importantes que pueden dar lugar a insomnio transitorio son la temperatura (por defecto o exceso). El margen aconsejado se sitúa entre 16 y 22 grados.

También hay que intensificar la dieta saludable (los alimentos ricos en hidratos de carbono favorecen el sueño, especialmente la leche es un producto popularmente utilizado contra el insomnio).

El ejercicio físico realizado de forma adecuada suele mejorar el descanso (evitar el ejercicio intenso justo antes de dormir ya que puede produce activación del sistema autónomo y puede intensificar los despertares).

Finalmente, evitar el consumo de sustancias estimulantes o con cafeína (coca-cola, chocolate...) y también del tabaco en adolescentes. A pesar que la cantidad necesaria de estas sustancias para alterar el sueño varía de unos niños a otros, lo cierto es que en todos ellos se producirá un incremento de la latencia del sueño, de los despertares nocturnos con una reducción del sueño total y de su calidad.

c) Tabla de normas higiénicas para mejorar sueño

  Factores Ambientales Factores de la salud
1- Evitar o reducir el ruido. Mantener unos horarios regulares, tanto de acostarse como de levantarse (incluidos días festivos).
2- No utilizar colores muy llamativos en la decoración de la habitación. Con niños pequeños se les puede leer un cuento antes de dormir. Los mayores pueden dedicar un tiempo para hablar de sus "preocupaciones" antes de iniciar el sueño. Esto les ayudará a controlar pensamientos esporádicos que interfieren con el inicio del sueño.
3- Temperatura entre 16 y 22 grados (debe ser constante). Adecuado a la edad, practicar algo de ejercicio, preferentemente por la mañana o al mediodia.
4- Ventilar bien la habitación durante el día y por la noche si fuera necesario. Las medidas clásicas del baño antes de acostarse o cualquier actividad rutinaria efectuada antes del sueño (leer, escuchar un cuento...) nos predispone a estar más relajados para iniciar el sueño más rápidamente.
5- Elegir un colchón de buena calidad y una cama no demasiado estrecha. Evitar la ingesta de estimulantes (café, chocolate, té, tabaco, etc.).
6- No utilizar demasiadas mantas. Si el peso es excesivo puede molestar a los niños más pequeños. Una sola manta ligera y flexible es más adecuado. Tener en cuenta que algunos fármacos pueden ocasionar insomnio.
7- Utilizar almohadas adecuadas, no demasiado gruesas. Evitar ingesta de alcohol.
8- Evitar el exceso de luz. Esperar al menos dos horas después de cenar, antes de acostarse.
9- Evitar la luz brillante si se despierta durante la noche. Regular las siestas (mejor que sean a primera hora de la tarde). Establecer rutinas para las diferentes actividades (comidas, ocio, colegio, et.), y ajustarse lo más posible a ellas.
10- Evitar el exceso de polvo y humedad en la habitación. Los alimentos ricos en hidratos de carbono, calcio y vitamina B, tienen propiedades sedantes, por ello, son recomendables para la cena. El chocolate y el azucar tienen el efecto contrario y deben utilizarse con prudencia antes de acostarse.
11- Si el niño tiene miedo, se puede dejar encendido un pequeño piloto o punto de luz ténue. En caso de despartarse por la noche no dar de comer (sólo agua).

d) Relajación

Según la edad del niño y su capacidad de comprender y seguir instrucciones, podemos utilizar técnicas de relajación para favorecer el tránsito del estado de vigilia al del sueño.

Estas técnicas se pueden basar en ejercicios de tensión-distensión de diferentes grupos musculares (se puede empezar por la cabeza, cuerpo, extremidades superiores e inferores). Así se le dan instrucciones para que apriete las manos o empuje su espalda contra la cama para después relajar ese grupo.

El control de la respiración (concentrándose en el sonido del aire al entrar y salir por la boca), el contar hacia atrás desde 10 imaginando que vamos bajando los peldaños de una escalera, son también formas de focalizar la atención e inducir un estado de relajación.

En niños más pequeños puede utilizarse su imaginación y pedirles que se imaginen que son cualquier objeto, juguete o algo que para él sea significativo y relajante. A partir de aquí podemos inducirles sensaciones agradables de calor, distensión muscular, etc (por ejemplo puede imaginar que es una gran esponja y va absorbiendo un agradable calor).

Más información: Técnicas Relajación para niños

Las pautas antes señaladas sólo quieren aportar una pincelada general de las posibilidades de la relajación con niños. El uso de unas u otras dependerá de la edad del niño y sus características de temperamento.

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